En los últimos 20-30 años han existido avances notables en el manejo urológico de los cálculos renales, obteniéndose la remoción de éstos con técnicas cada vez menos invasivas como la litotricia y cirugía endoscópica, disminuyendo así la estadía hospitalaria y complicaciones de los eventos litiásicos. A pesar de ello, debe señalarse que tales avances no han modificado la evolución natural y mayoritaria de los pacientes con litiasis renal a recurrir en la formación de cálculos. De esta forma, el manejo médico o estudio de los factores causantes de la formación de cálculos renales y su tratamiento para prevenir la recurrencia es fundamental para el manejo integral de los pacientes con litiasis renal. Además, la evaluación médica puede revelar enfermedades subyacentes con manifestaciones extrarrenales como osteoporosis, hiperparatiroidismo primario, gota o enfermedades inflamatorias intestinales que se beneficiarán de tratamiento específico.
Habitualmente la mayor parte de los cálculos (90%) migran
espontáneamente dependiendo del diámetro y la ubicación de este al diagnóstico.
los que son menores de 5mm y están localizados en el tercio distal a menudo son
expulsados antes de 10 días. si miden entre 5-10mm la migración espontánea del cálculo
es menos frecuente y la indicación de intervenir estará dada por la
presencia de dolor recurrente, especialmente si no hay progresión del cálculo o
se asocia a hidronefrosis. En cálculos de mayor tamaño (mayor a 10mm), la expulsión
espontanea es muy infrecuente.
Si la obstrucción producida por la
litiasis se asocia con infección de la vía urinaria, independientemente al
tipo, tamaño y ubicación del cálculo, se debe considerar drenar de la vía
urinaria con urgencia, procediendo habitualmente a la colocación de una sonda
de nefrología, además de tratamiento anti biótico.
Esta urgencia está determinada tanto por la grave repercusión sistémica de
la infección (sepsis), como por el acelerado daño que ocurre en la unidad renal
comprometida por la obstrucción e infección simultáneas. Esto especialmente
monorrenos o entre quienes presentan deterioro previo de la función renal, situación
que no es infrecuente en litiasicos, por su alta recurrencia.
3. Analgésicos opiáceos. Si a pesar de las medidas tomadas persistiera el
dolor se podrían usar analgésicos opiáceos:
• Tramadol, 100 mg intramusculares o intravenosos (diluidos en 100 ml
de suero fisiológico) según el dolor. Respecto a este fármaco no existe evidencia de
analgesia superior a otros y es más caro (Anonymous, 1997ª).
• Petidina, 100 mg intravenosos diluidos en 100 ml de suero fisiológico.
Al tratarse de una droga de abuso hay que extremar las precauciones de uso. La
Petidina intramuscular y la Codeína oral son alternativas analgésicas para esos
pacientes que no pueden utilizar AINES.
4. Otros fármacos, para aliviar la sintomatología asociada al dolor
- Metoclopramida, si presenta náuseas o vómitos.
- Antiespasmóticos, no parecen ser tan efectivos como los AINES o los analgésicos opiáceos, pero pueden ser usados en algunos pacientes, existen pocas publicaciones que valoren la evidencia de su eficacia.
- Antipiréticos, si presenta fiebre
- Ansiolíticos orales
- Antibióticos. No se utilizan en el tratamiento rutinario del cólico renal, pero si están indicados en pacientes con signos de infección o con alto riesgo de sufrirla por obstrucción ureteral.
Tratamiento ambulatorio de continuación.
1 Ingesta abundante de agua (3-3,5 litros al día). Estudios controlados han
demostrado que se reduce la formación de cálculos
2. Restricciones dietéticas en función de las características del cálculo. Por
ejemplo, tratamiento con citrato potásico, o recomendar la ingesta de limonada en
los formadores de cálculos por hipocitraturia. Los beneficios de las restricciones en
la dieta de grasas, proteínas animales o el aumento del consumo de fibra, no están
claramente demostrados
3. Baños de agua caliente. La inmersión del paciente en agua caliente es una
maniobra antiálgica.
4. Analgésicos: Dipirona, Diclofenaco, Indometacina o Ketorolaco. Los AINES
son los fármacos más adecuados porque pueden ser autoadministrados y, al contrario
que los opiáceos no crean adicción. Recomendaremos la vía rectal o intramuscular
por ser las de efecto más rápido. La
disponibilidad de los AINES inyectables es limitada; el Diclofenaco es el que se ofrece
con más frecuencia en la literatura, siendo su alternativa el Ketorolaco. Un pequeño estudio ha sugerido que el
Piroxicam sublingual es tan efectivo como el diclofenaco intramuscular. Como alternativa en pacientes con contraindicaciones a AINES se
puede utilizar la asociación de paracetamol con codeína o recurrir a analgésicos
opiáceos.
5. Se recomendará al paciente que realice un filtrado de la orina para posibilitar
la recogida del cálculo para su posterior análisis, que confirmará el tipo de
litiasis.
6. Tratamientos complementarios a realizar en atención secundaria: litotricia
extracorpórea, litotomía endoscópica, ureteroscopia, nefrolitotomía percutánea, y
raramente intervención quirúrgica.
Criterios de derivación a urgencias
- Cólico persistente. Dolor de más de 72 horas de evolución con tratamiento ambulatorio o dolor persistente tras permanecer 12 horas en la sala de observación.
- Factores que limitan la analgesia como úlcera duodenal.
- Inadecuado soporte social.
- Pacientes asmáticos.
Para cualquier tipo de intervención los urólogos suelen esperar varios días, a menos que se evidencie una infección de las vía urinarias, una imposibilidad de que el cálculo pase a través del uréter o que el paciente muestre un dolor intratable. Existen algunos procedimientos para la extracción o eliminación de cálculos:
- Litotripsia extracorporea: esta técnica puede remover hasta el 90% de los cálculos en pacientes adultos y depende de el tamaño, ubicación y composición del cálculo, estado de salud del paciente y la práctica de la técnica en sí. En cuanto a esta técnica como tal, es la opción menos invasiva y consiste en el uso de ondas de choque dirigidas hacia el cálculo con el fin de romper el mismo en fragmentos pequeños para que puedan ser evacuados por la orina; las fuerzas de las ondas determinarán la cantidad de anestesia a utilizarse. Este procedimiento puede causar dolor transitorio, hematuria, nausea y vómito y está contraindicado en pacientes embarazadas, en presencia de infección de vía urinarias no controlada, malformaciones esqueléticas severas, obesidad severa, aneurisma arterial cercano al cálculo y obstrucción distal al cálculo.
- Ureteroscopía: esta técnica consiste en el uso de un ureteroscopio directamente a través de la uretra para retirar el cálculo físicamente y puede ser acompañada del uso de láser. Existen ureteroscopios rígidos (para cálculos distales), semi-rígidos y flexibles (para cálculos proximales y renales). Se debe utilizar terapia anticoagulante antes de realizar el procedimiento. Las contraindicaciones incluyen infección de vía urinarias, compresión intestinal del ureter, tumores y embarazo.
- Nefrolitotomía percutánea: esta técnica es la más invasiva de las expuestas. Se realiza una incisión en el flanco y se introduce una aguja hasta llegar a la zona del cálculo y después el tracto se dilata 1cm; una vez allí, se utilizan equipos de litotripsia y de extracción de cálculos. Puede presentar las complicaciones de cualquier intervención quirúrgica (hemorragia, infección, lesión de órganos adyacentes, etc.). Esta técnica se reserva para la extracción de cálculos mayores de 2cm y generalmente compuestos de estruvita.
*También se pueden realizar cirugía abiertas y laparoscópicas
- Meneses S, Romero M. Tratamiento de la litiasis renal. Asociaciòn españoa de enfermeria en urologia. num 124 enero/febrero/marzo/abril.2013. dispopnible en: http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=468047
- González G. Litiasis renal: estudio y manejo endrocrinologico [REV. MED. CLIN. CONDES - 2013; 24(5) 798-803]. disponible en: http://www.clinicalascondes.cl/Dev_CLC/media/Imagenes/PDF%20revista%20m%C3%A9dica/2013/5%20septiembre/10_Gonzalez.pdf
- Valero Lance Mª P, Goñi E. Litiasis renal. Colico nefritico. Guía de Actuación Clínica en A. P.disponible en: http://www.san.gva.es/documents/246911/251004/guiasap023coliconefritico.pdf
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