La exploración del paciente debe orientarse por la historia clínica. Cuando los pacientes consultan por la aparición de un trastorno funcional como disuria, polaquiuria o la aparición de es la hematuria, que es un signo objetivo que puede alarmarlo, estos y otros signos nos indican una afectación del aparato urinario.
Nos vamos a basar en las manifestaciones clínicas que podemos reconocer al realizar la exploración física para hacer un diagnóstico. En un paciente afectado por una lesión en el aparato urinario, aunque debemos centrarnos en la exploración de la región lumbar, la vía urinaria y los genitales, también debemos valorar la presencia de manifestaciones clínicas sistémicas como son la presencia de edemas, hipertensión arterial (HTA) como expresiones de lesión renal, o existencia de signos de insuficiencia renal.
EXPLORACIÓN GENERAL DEL PACIENTE
La exploración física general seguirá la misma sistemática que llevamos a cabo con cualquier paciente. Realizaremos una mala valoración del paciente si limitamos la exploración física al aparato urinario, ignorando las manifestaciones clínicas de otros órganos y sistemas que pueden afectarse a consecuencia de la lesión del aparato urinario o de una enfermedad generalizada.
La cara del paciente puede orientarnos; una faz pálida y angustiada en un paciente inquieto es típica del dolor vegetativo como el del cólico nefrítico.
La piel rugosa, seca, sin elasticidad y de color cobrizo es típica de la insuficiencia renal.
La ginecomastia puede ser secundaria a un tumor adrenal o a un tumor de testículo. La distribución anómala del vello pubiano en el varón, con una distribución ginecoide o escasa, apuntan hacia algún tipo de disgenesia o endocrinopatía.
El edema en extremidades inferiores, principalmente si es unilateral, es sugestivo de obstrucción linfática por un carcinoma genitourinario.
Un absceso perirrenal puede causar contracción del psoas y flexión de la cadera.
EXAMEN DE LOS RIÑONES
El riñón es un órgano que en condiciones normales resulta de difícil acceso a la exploración física por su localización retroperitoneal.
Inspección
La inspección de la región lumbar o del abdomen en muy pocos casos es significativa. Puede ser ilustrativa cuando el riñón se halla muy aumentado de tamaño o se acompaña de procesos reactivos perirrenales.
En los tumores renales voluminosos o en la hidronefrosis o ante la presencia de quistes de gran tamaño, pueden deformar la región lumbar y producir un relieve en el costado ocasionando un abultamiento o prominencia visible en la región cecal que puede llegar a la línea media.
Los abscesos perinefríticos pueden provocar abombamiento del área costovertebral y edema de la fosa lumbar o del flanco del lado afectado y enrojecimiento de la piel.
Palpación
La palpación de riñón es bimanual y se realiza según la maniobra de Guyón, que se ejecuta de la siguiente forma: El paciente se acuesta en la camilla en decúbito supino, con las piernas semiflexionadas; el explorador se sitúa a la derecha del paciente, con la palma de una mano en la región lumbar, con la yema de los dedos sobre el ángulo costo lumbar a la altura de la última costilla, que empuja la celda renal hacia adelante. La otra mano está colocada sobre la pared abdominal anterior, a la altura del reborde costal, deprimiendo la pared abdominal. El explorador invita a inspirar profundamente al paciente y, aprovechando la relajación del comienzo de una espiración, intenta atrapar al riñón entre ambas manos. La palpación se facilita por la movilidad respiratoria del riñón, baja en la inspiración y su movilidad anteroposterior.
Para palpar el riñón por el procedimiento de Glenard se coloca una mano en el plano posterior con el pulgar en el plano anterior, procurando coger el riñón y pinzándolo con esta mano, la otra mano coopera en el plano anterior.
En el procedimiento de Israel se hace adoptar al enfermo el decúbito lateral, acostado sobre el lado contrario al que se quiere explorar, con una almohada debajo y las piernas en semiflexión. El explorador con una mano en la región lumbar y la otra en al región anterior con las extremidades de los dedos junto al reborde costal, aprovecha las inspiraciones profundas para palpar el riñón.
El riñón no se palpa en condiciones normales, pero si puede palparse se trata de un caso patológico y en estas circustancias se debe determinar forma, tamaño, situación, consistencia y sensibilidad. En los tumores voluminosos y en las grandes hidronefrosis puede confundirse con una hepato o esplenomegalia. En el riñón poliquísitico la masa es bilateral.
El peloteo renal se aprecia colocando la mano en la región lumbar y se dan una serie de pequeñas sacudidas bruscas. Si el riñón está aumentado de volumen, la mano aplicada en la pared abdominal recibe el choque del riñón rechazado por la otra mano. Es entonces cuando se dice que tiene contacto lumbar; éste es uno de los criterios para identificar como renal una masa palpada en el hipocondrio derecho o izquierdo.
Auscultación
En la auscultación en la región lumbar, paravertebral a nivel del ángulo costovertebral o en el cuadrante superior del abdomen, es posible auscultar un soplo vascular sincrónico con el pulso en los casos de hipertensión arterial debida a estenosis de la arteria renal, un aneurisma o una fístula arteriovenosa.
Percusión
La percusión de una masa renal que sobrepasa el reborde costal contribuye a delimitar la de los órganos vecinos.
La puñopercusión lumbar puede despertar un dolor intenso y selectivo cuando existe obstrucción aguda del uréter (litiasis) y dilatación de las estructuras situadas por encima del obstáculo, o en presencia de inflamación aguda del parénquima renal (nefropatías inflamatorias: pielitis, pielonefritis).
EXAMEN DE LA VIA URINARIA
La exploración del uréter y pelvis renal deben realizarse mediante pruebas complementarias.
La uretra se explora por inspección y palpación e interiormente por medio del uretroscópico o cateterismo uretral. Tiene mucha importancia el examen de la secreciones uretrales. Las glándulas de Cowper se exploran por palpación bidigital, el índice en el recto y el pulgar en el periné.
EXPLORACIÓN DE LA VEJIGA
La palpación simple de la vejiga se lleva a cabo con las dos manos colocadas sobre ambas fosas ilíacas y moviéndose hacia la línea media para intentar palpar los bordes. La cavidad vesical sólo puede ser vista y palpada cuando en su interior se encuentran acumulados al menos 500 cc de orina.
En los sujetos delgados una vejiga distendida puede palparse como una masa redondeada, de consistencia firme y que sobresale de la pelvis. En algunos casos alcanza o incluso sobrepasa el nivel del ombligo. El modo más fácil de descubrir una distensión de la vejiga en los sujetos obesos, es la percusión del hipogastrio.
La vejiga en retención, también denominada globo vesical, se presenta como una tumoración suprapúbica, bien delimitada en su borde superior, dolorosa si es una retención aguda o indolora si el paciente es un retencionista crónico. La palpación del globo vesical casi siempre despierta el deseo miccional. Existen algunas situaciones que pueden ser problemáticas a la hora del diagnóstico diferencial, las colecciones de orina en el espacio de Retzius por extravasación en las roturas extraperitoneales de la vejiga o los hematomas por traumatismos. En estos casos la palpación del globo es difusa y difícil de delimitar. El diagnóstico diferencial del globo vesical debe hacerse con los procesos inflamatorios o tumorales del hipogastrio.
- Rodriguez Corcos A. Exploración del aparato urinario en Atención Primaria. SEMERGEN - Medicina de familia [Internet]. 2002 [cited 1 October 2015];28(09):514-521. Available from: http://www.elsevier.es/es-revista-semergen-medicina-familia-40-articulo-exploracion-del-aparato-urinario-atencion-13038816
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